01 - ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA
1. Descrição da doença – é uma doença inflamatória da mucosa intestinal e da submucosa causada por cepas EIEC (E. coli Entero Invasiva) com um quadro de diarréia líquida, dor abdominal severa, vômitos, tenesmo, cefaléia, febre, calafrios e mal-estar generalizado, semelhante ao produzido pela Shigella. Em seguida à ingestão da EIEC, os microrganismos invadem as células epiteliais do intestino, resultando em forma de disenteria leve, geralmente confundida com a causada por espécies de Shigella. Em menos de 10% de pacientes ela progride para fezes com sangue e muco. Imagina-se ser a dose infectante cerca de 10 organismos (a mesma que para Shigella).
2. Agente etiológico - a E.coli faz parte da flora intestinal normal dos homens e outros primatas, sendo que uma minoria das suas cepas causa doenças por vários mecanismos diferentes. Entre essas, estão as cepas enteroinvasivas (EIEC), sendo os principais sorogrupos O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 e O167.
3. Período de incubação - a disenteria causada por EIEC geralmente ocorre em períodos curtos, entre 10 e 18 horas após a ingestão do alimento contaminado. A disenteria causada por esta bactéria é normalmente auto-limitante sem complicações. Contudo, uma seqüela comum associada a essa infecção, especialmente em crianças, é a síndrome hemolítica urêmica (SHU).
4. Ocorrência - as infecções por EIEC são endêmicas nos países menos desenvolvidos e responsáveis por 1 a 5% dos episódios diarreicos dentre os que procuraram atendimento médico. Um dos principais surtos, veiculados por alimentos, atribuído à E.coli enteroinvasiva nos EUA ocorreu em 1973, e foi devido ao consumo de queijo importado da França. Nos países desenvolvidos há relatos de surtos e infecções ocasionais por EIEC.
4. Reservatório - os seres humanos são o reservatório comum da doença.
5. Diagnóstico e tratamento - é necessário demonstrar a presença da bactéria em cultura de fezes de indivíduos infectados ou a demonstração da invasão do patógeno em culturas de tecido ou em modelo animal adequado para diagnosticar a disenteria causada por este patógeno (diagnóstico laboratorial). Nos casos de diarréia extremamente severa utilizam-se os mesmos antimicrobianos que os para a Shigella.
6. Modo de transmissão - há evidências de que a transmissão é feita através de alimentos contaminados. Os alimentos que, normalmente, podem abrigar a EIEC são desconhecidos, mas qualquer alimento contaminado com fezes humanas de indivíduo doente, seja diretamente ou via água contaminada, pode causar doença em outras pessoas. Hambúrguer e leite não pasteurizado têm sido associados a surtos por EIEC.
7. Suscetibilidade e resistência - todas as pessoas estão sujeitas a essa infecção. Muito pouco é conhecido sobre a imunidade a EIEC.
8. Análise de alimentos - os alimentos devem ser examinados da mesma forma como as culturas de fezes. Entretanto, a detecção do microrganismo no alimento é extremamente difícil porque níveis indetectáveis podem levar a doença.
9. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. O relatório de investigação com as conclusões e medidas tomadas deve ser enviado para os níveis de coordenação do sistema de vigilância epidemiológica (SVE) municipal, regional e central (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE); 2) medidas preventivas - a) educação da população quanto às boas práticas de higiene pessoal com especial ênfase na lavagem rigorosa das mãos após o uso do banheiro, na preparação de alimentos, antes de se alimentar; na disposição sanitária de fezes, etc.; b) medidas de saneamento básico - sistema de água tratada e esgoto são essenciais para a redução das diarréias; c) cuidados na preparação dos alimentos - cozimento adequado ou desinfecção (uso de cloro) de alimentos crus; 3) medidas em surtos - a) A investigação epidemiológica parte da notificação do caso e deve ser imediatamente realizada pela equipe de vigilância epidemiológica local buscando-se identificar a forma de transmissão se pessoa-a-pessoa ou por um veículo transmissor comum, bem como, identificar a população de risco à infecção; a equipe de vigilância sanitária deve ser acionada para que medidas sejam tomadas no âmbito do controle da água, dos alimentos, das condições sanitárias dos estabelecimentos, meio ambiente e outras.
10. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995
FDA/CFSAN Bad Bug Book – EIEC - Enteroinvasive strains. Internet http://www.fda.gov
Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996.
Texto elaborado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP, com a colaboração dos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos - Convênio CVE/FSP - USP.
02 - ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICA (EPEC)
1. Descrição da doença - diarréia infantil é o nome da doença associada à E. coli enteropatogênica (EPEC). Causa diarréia líquida com muco, febre e desidratação. Essas bactérias ligam-se às células membranosas das placas de Peyer e rompem o gel mucoso suprajacente da célula do hospedeiro. A diarréia em crianças pode ser severa e prolongada, com elevada percentagem de casos fatais; uma taxa de 50% de letalidade tem sido relatada nos países em desenvolvimento.
2. Agente etiológico - E. coli enteropatogênica (EPEC), faz parte do grupo das E. coli enterovirulentas (EEC) que causam gastroenterites em humanos. Pertencem ao sorogrupo epidemiologicamente implicado como patogênico com mecanismos de virulência não relacionados à excreção de enterotoxinas típicas de E. coli. É um gram-negativo da família das Enterobacteriaceae. Reservatórios e prevalência de EPEC são controversas porque surtos por alimentos devido a ela são esporádicos. Sorogrupos principais incluem O55, O86, O11, O119, O125, O126, O127, O128ab e O142. A dose infectiva da EPEC em crianças é presumivelmente baixa.
3. Ocorrência - a partir dos anos 60 a EPEC teve sua importância diminuída como causa de diarréia nos países desenvolvidos, permanecendo, contudo, um dos principais agentes de diarréia na infância em áreas em desenvolvimento, incluídas a América do Sul, África e Ásia. Surtos de EPEC são esporádicos e sua incidência é variável em todo mundo, despontando em locais com condições sanitárias precárias.
4. Reservatório - humanos, porém, bovinos e suínos podem ter essa bactéria em sua flora intestinal normal. A proporção de cepas patogênicas e não patogênicas, ainda que objeto de intensas pesquisas, é ainda desconhecida.
5. Período de incubação - 9 a 10 horas em estudos com adultos voluntários, não se sabendo se esse período se aplica às crianças que adquiriram a infecção por transmissão natural.
6. Modo de transmissão - fecal-oral; mãos, objetos e alimentos contaminados com fezes.
7. Susceptibilidade e resistência - afeta crianças, especialmente, muito jovens, em período de desmame, o que indica contaminação das fórmulas lácteas durante o preparo. Não se conhece sua relação - imunidade e idade; é incomum em crianças em amamentação exclusiva pelo peito.
8. Conduta médica e diagnóstico - EPEC pode ser identificada por aglutinação com antisoro específico para sorogrupo EPEC O, exigindo para confirmação os tipos O e H. Os organismos EPEC mostram aderência localizada às células Hep-2 em culturas de células, e o fator de aderência da EPEC (EAF) pode ser demonstrado por prova de DNA; há uma correlação de 98% entre a detecção de aderência localizada e prova de EAF positiva.
9. Tratamento - terapia de hidratação oral ou endovenosa para reposição de líquido e eletrólitos. Nos casos severos pode ser administrado Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP-SMX) 10-50mg/Kg/dia, dividido em 3-4 doses, durante 5 dias, que tem-se mostrado eficaz para diminuir a gravidade da diarréia e seu tempo de duração.
10. Alimentos associados - carne crua e frangos são os alimentos mais comumente implicados em surtos por E. coli enteropatogênica, embora qualquer alimento exposto à contaminação fecal possa ser suspeito.
11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – encorajamento de mães a amamentarem seus filhos pelo menos até 6 meses de idade; orientações quanto ao preparo e higiene rigorosa de mamadeiras e outras refeições; lavagem rigorosa das mãos; cuidados com equipamentos como termômetros nos centros médicos e maternidades; cuidados com a água do banho do bebê, dentre outros. 3) medidas em epidemias/surtos – investigação do surto com determinação das fontes de transmissão.
12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 147- 150.
FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Enteropathogenic Escherichia coli. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap14.html
Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002.
03 - ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÊNICA (ETEC)
1. Descrição da doença - gastroenterite conhecida como diarréia dos viajantes, tem como quadro clínico diarréia líquida, dor abdominal, febre baixa, náusea e mal-estar. A doença é usualmente auto-limitada, durando não mais que 5 dias, exigindo contudo, em crianças e idosos debilitados, reposição hidro-eletrolítica.
2. Agente etiológico - E. coli enterotoxigênica (ETEC). Causa freqüentemente diarréia em crianças em países menos desenvolvidos e em visitantes de países industrializados às áreas menos desenvolvidas. É doença tipo cólera-like, tendo sido descrita há cerca de 20 anos. Cepas de ETEC elaboram uma toxina termo-lábil (LT), uma toxina termo-estável (ST) ou ambas toxinas (LT/ST). Os sorogrupos mais comuns incluem O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159 e O167. Estudos em voluntários adultos sobre dose infectiva indicaram que é necessário uma dose alta - 100 milhões a 10 bilhões da bactéria para se estabelecer a colonização do intestino delgado, onde os organismos proliferam e produzem toxinas as quais induzem secreção de fluidos. Com essa dose alta a diarréia é induzida dentro de um período de 24 horas. Crianças provavelmente requerem menores doses.
3. Ocorrência - é uma infecção características de países pobres. Durante os três primeiros anos de vida as crianças desenvolvem múltiplas infecções por ETEC; a doença em adultos nessas áreas é menos freqüente. Ocorre em viajantes provenientes de países desenvolvidos que visitam as áreas menos desenvolvidas. Surtos graves de ETEC têm sido relatados em países desenvolvidos.
4. Reservatório - humanos. Infecções por ETEC são espécie-específicas; pessoas constituem o reservatório de cepas que causam diarréia.
5. Período de incubação - período de incubação de 10-12 horas tem sido observado em surtos e em estudos em voluntários com cepas produtoras de LT e ST. Incubação em voluntários de LT/ST mostraram um período de 24-72 horas.
6. Modo de transmissão - via fecal-oral. Alimentos contaminados e água, menos freqüentemente; mamadeiras contaminadas.
7. Susceptibilidade e resistência - estudos em voluntários mostram que a imunidade soro-específica é adquirida na infecção por ETEC. Múltiplas infecções com diferentes sorotipos são necessárias para se desenvolver um amplo espectro de imunidade contra a ETEC.
8. Conduta médica e diagnóstico - ETEC pode ser demonstrada pela produção de enterotoxina, por imunoensaios, bioensaios e por técnicas de DNA que identificam genes LT e ST em culturas.
9. Tratamento - o tratamento consiste em reposição hidroeletrolítica, oral ou endovenosa, dependente do quadro de desidratação. A maioria das diaarréia essa terapia é o suficiente. Para diarréias severas de adultos e/ou viajantes emprega-se Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX), 160mg - 800 mg duas vezes ao dia ou doxiciclina, 100 mg, uma vez ao dia, por 5 dias. Pode-se utilizar fluoroquinolona (ciprofloxacina) 500 mg duas vezes ao dia ou norfloxacina, 400 mg ao dia, por 5 dias, quando se conhece que há cepas resistentes aos outros antibióticos. Entretanto, muitas cepas ETEC são resistentes a uma variedade de antibióticos.
10. Alimentos associados - ETEC não é considerada uma séria doença transmitida por alimentos em países com bom padrão sanitário e boas práticas de preparação dos alimentos. A contaminação da água com esgoto pode levar à contaminação dos alimentos. Manipuladores de alimentos infectados podem também contaminar os alimentos.
11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – medidas gerais de prevenção que evitem a contaminação de água e alimentos por fezes; orientações aos preparadores de alimentos e seu afastamento quando doentes. Recomenda-se aos viajantes às áreas de risco, quando não for possível garantir água tratada e alimentos seguros, o uso profilático de norfloxacina, 400 mg diariamente, que tem-se mostrado efetiva. Nos casos onde não foi possível a profilaxia, ao aparecimento da doença, instituir tratamento precoce. 3) medidas em epidemias/surtos – investigação para determinação das fontes de transmissão e medidas de controle. Saneamento básico é a medida mais efetiva para redução das infecções, bem como, práticas adequadas de higiene.
11. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 144-146.
FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Enterotoxigenic Escherichia coli. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap13.html
Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002.
04 - Escherichia coli O157:H7 - enterohemorrágica (EHEC)
1. Descrição da doença
A Escherichia coli sorotipo O157:H7, tida como uma bactéria emergente, causa um quadro agudo de colite hemorrágica, através da produção de grande quantidade de toxina, provocando severo dano à mucosa intestinal. O quadro clínico é caracterizado por cólicas abdominais intensas e diarréia, inicialmente líquida, mas que se torna hemorrágica na maioria dos pacientes. Ocasionalmente ocorrem vômitos e a febre é baixa ou ausente. Alguns indivíduos apresentam somente diarréia líquida. A doença é auto-limitada, com duração de 5 a 10 dias. Aproximadamente 15% das infecções por E. coli O157:H7, especialmente em crianças menores de 5 anos e idosos, podem apresentar uma complicação chamada Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) , caracterizada por destruição das células vermelhas do sangue e falência renal que pode ser acompanhada de deterioração neurológica e insuficiência renal crônica. Embora a SHU possa ser determinada por outros patógenos, nos Estados Unidos, a maioria dos casos se deve à infecção pela E. coli O157:H7 e ela é também a principal causa da falência renal aguda em crianças. Estima-se a ocorrência de 73.000 casos de infecção, 2.100 hospitalizações e 61 casos fatais( letalidade de 3% a 5%), anualmente naquele país. Na Argentina a Síndrome Hemolítica Urêmica em crianças menores de 5 anos é endêmica, contudo não há estudos que estabeleçam ainda uma nítida relação entre a síndrome e a bactéria e os alimentos, neste país.
No Brasil, não há dados sistemáticos que possam indicar a situação da síndrome entre nós. No Estado de São Paulo, um estudo vem sendo conduzido pelo CVE para determinar a situação dessa síndrome no Estado e para estabelecer um ponto de partida para a introdução do sistema de vigilância da bactéria e da SHU.
A infecção por E. coli O157:H7 também pode desencadear um quadro de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestações neurológicas, insuficiência renal e febre. Enquanto que na SHU a insuficiência renal é mais freqüente e severa, na PTT predominam as manifestações neurológicas, embora estes não sejam critérios de distinção entre estas síndromes.
2. Agente etiológico e toxina
A Escherichia coli é um bacilo gram-negativo componente da flora normal do intestino humano e de animais saudáveis, impedindo o crescimento de espécies bacterianas nocivas e sintetizando apreciável quantidade de vitaminas (K e do complexo B). Atualmente, existem 6 grupos reconhecidos de E. coli patogênicas, referidas como EEC, que causam gastroenterites em humanos: as enteropatogênicas, as enterotoxigênicas, as enteroinvasivas, as enterohemorrágicas, as enteroagregativas e as difuso-adetentes. No grupo das enterohemorrágicas (EHEC), a E. coli O157:H7 é o sorotipo mais comum e mais estudado. Os conhecimentos atuais sugerem que, ao longo do tempo, a E. coli foi infectada por um vírus que inseriu seu DNA no cromossomo da bactéria e um de seus genes passou a conter a informação para a produção de toxina "Shiga-like". Estas toxinas, também chamadas verotoxinas, estão intimamente relacionadas, em estrutura e atividade, à toxina produzida pela Shigella dysenteriae. A combinação de letras e números no nome da bactéria se refere aos marcadores específicos encontrados em sua superfície e isto as distingue de outros sorotipos de E. coli. A Escherichia coli O157:H7 foi reconhecida, pela primeira vez, como causa de enfermidade nos Estados Unidos em 1982, durante um surto de diarréia sanguinolenta severa, tendo sido isolada em hambúrgueres contaminados. Desde então, a maioria das infecções são provenientes da ingestão de carne moída mal cozida. A patogênese da infecção tanto pela E. coli O157:H7 quanto por outras E. coli enterohemorrágicas não está completamente compreendida. As propriedades virulentas envolvidas são distintas daquelas de outros grupos de E. coli.
3. Modo de transmissão
Na maioria dos surtos descritos, a transmissão foi veiculada através de alimentos de origem bovina, tendo sido a carne moída, cru ou mal passada, implicada em quase todos os surtos documentados e mesmo em casos esporádicos. A E. coli O157:H7 pode ser encontrada em algumas fazendas de gado e ser isolada de bovinos saudáveis. A carne pode ser contaminada durante o abate ou processamento inadequados, quando as bactérias intestinais contaminam a carcaça ou quando a carne é moída. A ingestão de leite cru também tem sido associada a surtos, através da contaminação do úbere das vacas ou dos equipamentos de ordenha com conteúdo fecal. A carne contaminada, especialmente a carne moída, tem aparência e cheiro normais, e ao comê-la, sem estar devidamente cozida, pode haver a infecção. Embora a quantidade de microrganismos necessária para causar a doença não seja conhecida (dose infectante), suspeita-se que seja similar à da Shigella sp (10 microrganismos). Entre outras fontes de infecção conhecidas estão os brotos de alfafa, alface, salame, leite e sucos não pasteurizados, e nadar ou beber água contaminada por esgoto (não tratada). A transmissão pessoa à pessoa também é relatada, presumivelmente, através da via oral-fecal, se os hábitos de higiene ou lavagem de mãos não forem adequados.
4. Período de incubação
Em surtos, em que uma fonte comum de veiculação foi determinada, a média do período de incubação variou de 3,1 a 8 dias. Em surtos em enfermarias e casas de custódia, o período de incubação tendem a ser mais longo, pois alguns casos são, provavelmente, o resultado da difusão pessoa à pessoa, através de uma pequena inoculação.
5. Suscetibilidade e resistência
Acredita-se que qualquer pessoa seja suscetível à colite hemorrágica. Uma única cepa da E. coli O157:H7 pode produzir o espectro completo da doença, incluindo diarréia sem sangue, diarréia com sangue, SHU e PTT. Entretanto a probabilidade de complicações pode ser determinada por fatores do hospedeiro, por características da cepa ou da dose infectante. Os fatores de risco relatados para o desenvolvimento da SHU ou PTT entre os pacientes com infecção por E. coli O157:H7 incluem retardo mental, expressão dos antígenos P pelas células vermelhas do sangue, diarréia hemorrágica, febre, contagem de leucócitos precocemente elevada na doença diarreica, tipo de toxina da cepa infectante, uso de espasmolíticos (antidiarréicos) e terapia antimicrobiana. As crianças menores de 5 anos e idosos têm maiores chances de desenvolver a forma aguda da doença e a SHU. Outros fatores de risco aventados são o uso recente de antimicrobiano, gastrectomia prévia e exposição ocupacional ao gado e fezes ou carne crua.
6. Conduta médica e diagnóstico
Surtos de Escherichia coli O157:H7 são geralmente detectados a partir do diagnóstico de casos de SHU ou TTP, ou de um grande número de pessoas hospitalizadas, ao mesmo tempo, com doença diarreica severa. O diagnóstico é feito pelo isolamento da E. coli O157:H7 ou pela detecção de verotoxinas livres em fezes diarreicas e nos alimentos suspeitos.
A. anamnese – é dirigida buscando-se verificar a ocorrência de diarréia prodrômica ao aparecimento da SHU, os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e aparecimento da doença. Investiga-se a tendência dos casos ocorrerem em grupos, em comunidades ou em famílias e fontes comuns de infecção, além da caracterização dos sinais e sintomas apresentados. As manifestações clínicas da doença não são específicas e todas as pessoas que têm diarréia com sangue deverão ter suas fezes testadas para E. coli O157:H7. Na forma aguda, a doença começa com diarréia sem sangue e severas cólicas abdominais. As fezes tornam-se hemorrágicas no segundo ou terceiro dia da doença, com a quantidade de sangue variando de vestígios até fezes francamente sanguinolentas. As fezes hemorrágicas continuam por 2 a 4 dias, e a doença se estende por mais 6 ou 8 dias. Ocorre vômito em cerca da metade dos pacientes. A febre ocorre em menos de 1/3 dos pacientes, geralmente, não é alta e acomete principalmente as pessoas com doença mais severa, resultando em hospitalização. O tempo de duração da diarréia, número de evacuações por dia e proporção de pacientes com cólicas abdominais, vômitos e febre foram menores em pacientes com diarréia sem sangue, apresentando doença menos severa. Infecções assintomáticas também têm sido relatadas.
B. exame laboratorial Específico – é a investigação da bactéria nas fezes do paciente através da coprocultura. A maioria dos laboratórios não testam, rotineiramente, as amostras para E. coli O157:H7, assim é importante pedir que a amostra de fezes seja processada em ágar sorbitol-MacConkey (SMAC) para este microrganismo. Alternativamente, as fezes podem ser testadas diretamente para a presença de verotoxinas
C. exames nos alimentos suspeitos – são importantes para a detecção da bactéria e da toxina, auxiliando no diagnóstico da doença, e para o desencadeamento de providências sanitárias e medidas de prevenção. A confirmação pode ser obtida através do isolamento da E. coli do mesmo sorotipo no alimento suspeito e pela detecção de toxina.
D. diagnóstico diferencial – da colite hemorrágica deve ser feito com as demais intoxicações e infecções de origem alimentar tais como: salmonelas, Shigella dysenteriae, E. coli enteropatogênicas, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não-O1), V. vulnificus, V. fluvialis. A Síndrome Hemolítica Urêmica e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica deve ser diferenciada de Lúpus Eritematoso Sistêmico, Síndrome de Sjogren, Von Willebrand, infecções por bartonelose, malária, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra, de aranha, etc.
7. Tratamento
Indica-se, como suporte geral, o uso de glicocorticóides e hidratação. A maioria das pessoas se recupera sem antibióticos ou outro tratamento específico, em 5 a 10 dias. Em casos mais graves, pode ser necessário transfusão de sangue e diálise, no caso de falência renal. Estudos têm mostrado que os agentes antidiarréicos deveriam ser evitados e que os antibióticos não têm melhorado o curso da doença, sendo que alguns podem agravar a doença renal. A Síndrome Hemolítica Urêmica normalmente é uma condição ameaçadora à vida e exige cuidados intensivos. Mesmo assim, a letalidade tem variado entre 3% e 5%.
8. Complicações
Pessoas que têm somente diarréia normalmente recuperam-se completamente. Alguns pacientes tem desenvolvido a SHU e TTP.Na SHU a falência renal é mais severa, enquanto que na TTP o envolvimento neurológico é mais comum e importante, porém estes sintomas não distinguem claramente estas entidades. A insuficiência renal se manifesta por oligúria, hipertensão, azotemia, proteinúria leve, hematúria, micro ou macroscópica, e cilindrúria. Apesar da maioria dos pacientes com SHU apresentarem diarréia, esta não é sempre mencionada na maioria das revisões de casos de TTP. Até 15% das vítimas de colite hemorrágica podem desenvolver SHU. Aproximadamente 1/3 das pessoas com SHU tem função renal anormal depois de muitos anos, e alguns requerem diálise a longo prazo. Outros 8% dos casos de SHU podem apresentar seqüelas permanentes como pressão alta, crise convulsiva, cegueira, paralisia, e os efeitos decorrentes da remoção de parte de seu intestino. Outras complicações da infecção por E. coli O157:H7 incluem intussuscepção, dilatação anal evidente e morte. A TTP em idosos pode ter uma taxa de mortalidade superior a 50%.
9. Distribuição e freqüência da doença
Evidências sugerem que, a partir da década de 80, as infecções por E. coli O157:H7, na América do Norte, estão aumentando, porém os dados ainda são limitados e de difícil interpretação, já que o número de laboratórios que isolam este organismo tem crescido. Além disso, dados de vários países indicam que a incidência da SHU está aumentando, sugerindo que a infecção pela E. coli O157:H7 está aumentando também. Os picos de casos de infecção por E. coli O157:H7, na América do Norte, acontecem nos meses de verão. Muitos isolamentos da E. coli O157:H7 têm sido relatados no EUA, Canadá e Reino Unido, e o organismo tem sido mais freqüentemente isolado nos países desenvolvidos. Outros países que relataram o isolamento da E. coli O157:H7 em humanos foram a Irlanda, Bélgica, Alemanha, Itália, Checoslováquia, Austrália, Japão, China e África do Sul. Surtos e casos esporádicos da infecção por E. coli O157:H7 parecem ser mais freqüentes no Canadá do que nos EUA, e neste último são mais comuns no Noroeste do que no sul. Estudos sugerem que estas diferenças podem estar relacionadas com níveis de contaminação dos animais ou diferenças nos métodos de processamento da carne. Estudos no Canadá e EUA, realizados entre 1983 e 1987, mostraram que a E. coli O157:H7 foi a principal causa de diarréia com sangue, e dentre as bactérias mais isoladas ficou em segundo ou terceiro lugar, estando à frente da Shigella. Fora da América do Norte, apenas o Reino Unido tem relatado taxas expressivas de isolamento da E. coli O157:H7.
A infecção humana por E. coli O157:H7 e outras STEC (E. coli produtora de toxina tipo Shiga) tem sido registradas em mais de 30 países de 6 continentes. A maior incidência de SHU é na Argentina onde a enfermidade é endêmica. O Comitê de Nefrologia da Sociedade Argentina de Pediatria registra aproximadamente 250 casos novos por ano. Em 1998 a incidência foi de 8.2 por 100.000 em crianças menores de 5 anos.
Mais de 6.000 casos foram registrados desde 1965 até o presente. A grande maioria em crianças menores de 5 anos, com maior freqüência entre 6 e 24 meses. Atinge igualmente ambos os sexos e a maioria das crianças pertencem à classe média; são crianças bem nutridas e que vivem em condições higiênico - sanitárias aceitáveis. Nestas crianças a diarréia que caracteriza o período prodrômico é o primeiro episódio de sua vida, e somente 3% teve diarréia anteriormente. Os casos se registram em toda a Argentina, com maior freqüência no centro e sul, durante os meses quentes.
No Brasil, a primeira cepa de E. coli O157:H7 foi isolada e identificada em Parelheiros, no município de São Paulo, a partir de uma amostra de água de poço, em uma chácara, não tendo sido nunca identificada em material humano. Há o registro de E. coli O 157:H7 em um paciente aidético, de 1992, onde não foi possível estabelecer relação com alimentos ou origem da infecção. Não há dados sistematizados sobre a E. coli O157:H7 no Brasil e nem sobre a SHU. Um estudo vem sendo conduzido no Estado de São Paulo para conhecer a situação do patógeno e da síndrome e estabelecer pontos de referência para a implantação de um sistema adequado de vigilância e prevenção. Da avaliação de diagnósticos registrados pela AIH/DATASUS/MS, no período de 1998 a Julho de 2.000, no Estado de São Paulo, 12 casos são de SHU, com história anterior de diarréia e de possível associação com a E. coli O157 (Ver Estudo da Ocorrência da Síndrome Hemolítica Urêmica no Estado de São Paulo). Na Universidade Federal de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, um estudo retrospectivo de casos de SHU ocorridos no Hospital Universitário, no período de março de 1987 a agosto de 1999 apontou a existência de 25 casos da doença em crianças, com idade variando entre 2 a 57 meses (trabalho enviado para publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia).
10. Condutas: epidemiológica, sanitária e educativa
notificação do caso - toda ocorrência de agravos inusitados ou de surtos deve ser notificada às autoridades de vigilância epidemiológica, mesmo que a doença suspeita não conste da lista de notificação obrigatória. Este procedimento está bem determinado pela Portaria MS no. 993, de 04/09/2000, e pela Lei estadual no. 10.083, de 23/09/98. A ocorrência de Síndrome Hemolítica Urêmica deve ser notificada para que investigações epidemiológicas sejam desencadeadas para estabelecimento das causas prováveis, das associações com alimentos, e para que medidas de prevenção sejam tomadas.
A detecção do patógeno E. coli O157:H7 deve ser notificada, assim como o material de laboratório deverá ser encaminhado para o Instituto Adolfo Lutz, para outros testes de confirmação ou subtipagem (Pulsed-field). Os óbitos por doença diarreica aguda devem ser imediatamente notificados à vigilância epidemiológica. As notificações devem ser feitas às equipes de vigilância Regional, Municipal, ou então, à Central de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, - Disque CVE, que funciona 24 horas para atender as notificações e orientar tecnicamente os profissionais de saúde com relação a todas as doenças de notificação compulsória, assim como, para acionar as equipes de vigilâncias regionais e municipais. O telefone é 0800-55-5466; 2) A investigação epidemiológica será realizada pela equipe local ou regional, junto ao paciente, familiares e outros. Para isto deverá solicitar uma ficha junto à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE, onde serão coletados os dados do paciente, história anterior de diarréia, alimentos consumidos e outros fatores relacionados. Se a equipe regional ou municipal não tiver condições para investigar o caso, deverá solicitar ajuda à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE; 3) medidas sanitárias e educativas - encontradas as causas relacionadas com alimentos, deverá ser acionada a Vigilância Sanitária para as investigações que se fizerem necessárias em relação aos alimentos suspeitos. Cuidados com os familiares e comunicantes são importantes para evitar possível transmissão pessoa à pessoa e para se obter informações sobre diarréia e outras complicações. Estudos adicionais poderão ser necessários, a partir da notificação de cada caso. A família deve ser orientada pelo serviço médico a guardar os alimentos suspeitos, devidamente acondicionados e em geladeira, para possibilitar a investigação epidemiológica e sanitária.
A E. coli O157:H7 é uma preocupação de saúde pública importante principalmente, enquanto persistir seu potencial de contaminação da carne. Medidas preventivas podem reduzir o número de gado albergando a bactéria e a contaminação da carne durante o abate e o processamento. Medidas educativas para a prevenção da infecção por E. coli O157:H7 incluem a orientação de se cozinhar completamente toda a carne, principalmente a carne moída, hambúrgueres e almôndegas. Nos EEUU, foi introduzido como medida de controle o uso do termômetro digital de leitura instantânea que deve ser inserido em várias partes na carne, inclusive nas mais espessas e profundas, garantindo-se pelo menos 70° C, para assegurar seu completo cozimento. Pode-se diminuir o risco de enfermidade não comendo almôndegas, hambúrgueres e carne moída que ainda estejam rosados no interior; evitando-se a contaminação na cozinha durante o manuseio e preparo da carne, mantendo a carne crua separada de comidas prontas para consumo, e outros procedimentos que possam espalhar as bactérias. Lavar as mãos, a pia, e os utensílios, com água quente e sabão, depois do contato com carne crua. Beber somente leite e sucos pasteurizados. Frutas e vegetais devem ser bem lavados, especialmente aqueles que não serão cozidos. Beber somente água que tenha sido tratada com cloro ou outros desinfetantes efetivos e evitar engolir água de lago ou piscina durante atividades de recreação. Lavar as mãos cuidadosamente com sabão depois de evacuar, para reduzir o risco de propagar a infecção. Especial cuidado deve ser dado ao manuseio de pessoas com diarréia. Qualquer um com doença diarreica deve evitar nadar em piscinas públicas ou lagos, compartilhar banheiros e preparar comida para outras pessoas. A identificação de falhas no cozimento tem freqüentemente requerido uma cuidadosa revisão dos procedimentos, e até a repetição do processo de cozimento sob observação. Em surto transmitido por água, deve-se certificar de que a água seja devidamente tratada. A rotina hospitalar e laboratorial de procedimentos de controle da infecção deve ser adequada para impedir a transmissão na maioria das circunstâncias clínicas.
11. Conduta laboratorial
ao contrário da maioria das E.coli, a E.coli O157:H7 não fermenta rapidamente o sorbitol e não produz b -glucuronidas, não cresce bem a temperaturas superiores a 41°C; com isso ela não pode ser identificada por procedimentos padrões para a enumeração de coliformes fecais, em alimentos e água. A E.coli O157:H7 forma colônias em meio ágar que são seletivos para E.coli. Há problema com altas temperaturas necessárias para impedir o crescimento de outros microrganismos (44 – 45,5°C), pois ao contrário da maioria das demais E.coli, a E.coli O157:H7 não suporta tais temperaturas. O uso de provas de DNA, para detectar genes responsáveis pela produção das verotoxinas (VT1 e VT2) é o método mais sensível existente. No caso de exames laboratoriais dos alimentos, as amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigeração.
12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença
AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995
BARCELOS, A.L. et al. Síndrome hemolítico-urêmica: análise retrospectiva de 25 casos. Serviço de Nefrologia e Serviço de Pediatria. Hospital Universitário de Santa Maria/UFSM, ano 2000 (trabalho enviado para a publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia).
CDC/HEALTH TOPICS A-Z – Escherichia coli O157:H7 Internet http://www.cdc.gov
FDA/CFSAN Bad Bug Book – Escherichia coli O157:H7 Internet http://www.fda.gov
GRIFFIN, P.M.; TAUXE, R.V. The Epidemiology of Infections Caused by Escherichia coli O157:H7, Other Enterhemorrhagic E. coli, and the Associated Hemolytic Uremic Syndrome. Epidemiologic Reviews 1991; 13: 60-98.
OPAS/OMS - Vigilancia del Sindrome Urémico Hemolítico. Documento técnico referente ao protocolo firmado entre países do Mercosul (OPAS/OMS, CDC/Atlanta e INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran"/Ar), 1999.
Texto elaborado pela
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar
Centro de Vigilância Epidemiológica/CVE/SES-SP
E-mail para contato - dvhidri@saude.sp.gov.br
Atualização em 26/11/2000
Nenhum comentário:
Postar um comentário