Bactérias patogênicas: Salmonella Enteritidis/Salmoneloses

Salmonella Enteritidis/Salmoneloses

1. Descrição da doença - é uma toxinfecção alimentar. Genericamente se enquadra no grupo de doenças designadas por Salmoneloses.

A pessoa infectada geralmente tem febre, cólicas abdominais e diarréia. A doença usualmente dura de 4 a 7 dias, e a maioria das pessoas se recupera sem tratamento com antibiótico. Entretanto, a diarréia pode ser severa, e o paciente necessitar ser hospitalizado. Em pacientes idosos, crianças, gestantes e pessoas com sistema imune comprometido a doença pode ser mais grave. Nesses pacientes, a infecção pode se disseminar através da corrente sangüínea para outros sítios e pode causar a morte, se a pessoa não for prontamente tratada com antibiótico.

2. Agente etiológico - é uma bactéria móvel, com morfologia de bacilo Gram negativo. A Salmonella enterica, subespécie enterica, sorotipo Enteritidis (S.Enteritidis) é um enteropatógeno classificado no gênero Salmonella, pertencente à família Enterobacteriaceae. Existem atualmente 2324 sorotipos de Salmonella dos quais 1367 pertencem à subespécie enterica.

Em relação aos caracteres antigênicos, possui antígeno Somático (O) e antígeno Flagelar (H), que são de grande importância para sua identificação sorológica.

É freqüentemente encontrada no trato intestinal de animais, domésticos e selvagens, sendo muito comum em aves.

No Brasil, significativo aumento de S. Enteritidis foi detectado a partir de 1993, tornando-se desde 1994, o sorotipo de Salmonella mais freqüentemente isolado de casos de infecções humanas e também de materiais de origem não humana, principalmente de alimentos destinados ao consumo humano.

3. Modo de transmissão - é transmitida por alimentos contaminados e ingeridos crus ou mal cozidos. Estes alimentos são freqüentemente de origem animal, sendo carne de frangos e principalmente ovos, os mais contaminados por S. Enteritidis. O ovo de galinha esteve implicado na maioria dos surtos ocorridos nos EUA. nas últimas décadas.

O mecanismo de transmissão através do consumo de ovos intactos, que portanto só poderiam ter sido infectados antes da postura, só recentemente tornou-se mais claro, permitindo melhor compreensão do problema. A matéria fecal eliminada pelas aves, contendo a bactéria, pode contaminar os ovos externamente. Porém, também foi constatado que a S. Enteritidis infecta os ovários de galinhas com aparência saudável, contaminando os ovos antes das cascas serem formadas (transmissão transovariana). Quando os ovos são ingeridos, insuficientemente cozidos ou crus (ex. maionese caseira) podem transmitir a infecção, ocasionando casos isolados ou surtos epidêmicos.

4. Período de incubação - os sintomas iniciais da doença surgem 12 a 36 horas após a ingestão de alimento contaminado. Entretanto, as primeiras manifestações podem ser relativas às complicações crônicas da doença, como por exemplo, o surgimento de artrite duas semanas após a ingestão de leite contaminado, em 2% dos pacientes em um surto em Chicago, em 1985.

5. Conduta médica e diagnóstico da doença – usualmente os sintomas da infecção pela S. Enteritidis são diarréia, vômitos, dor abdominal, cólicas, febre e dor de cabeça. Em geral é auto limitada, durando 4 a 7 dias. A bactéria pode invadir outros órgãos, causando complicações que requeiram internação, mesmo em indivíduos previamente hígidos.

A. na anamnese, levantar os tipos de alimentos ingeridos, a existência de outros casos e as fontes comuns de ingestão.

B. o exame laboratorial é fundamental para o diagnóstico. É feito a partir do isolamento e identificação do agente etiológico em material clínico do paciente (coprocultura, hemocultura) e dos alimentos suspeitos de terem veiculado a infecção.

C. diagnóstico diferencial – em sua forma usual, a enterocolite, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outros agentes etiológicos que também causam o quadro. Outros diagnósticos poderão ser arrolados dependendo do órgão acometido.

6. Tratamento – a gastroenterite, em geral, é um quadro autolimitado, não devendo ser tratada com antimicrobianos, uma vez que estes não diminuem o curso da doença, não evitam a bacteremia, não erradicam a infecção do trato gastrointestinal, favorecem o prolongamento do estado de portador e levam à aquisição de resistência bacteriana. O tratamento deve ser de suporte, com reidratação e reposição de eletrólitos, sempre que possível por via oral.

A utilização de antimicrobianos deve se limitar aos casos que apresentem sinais de complicação como, focos extra- intestinais, septicemia ou aos pacientes que tenham algum fator de risco adicional, como imunodeficientes ou idosos.

7. Complicações - em crianças menores de um ano e especialmente recém-nascidos, idosos ou portadores de certas patologias a doença pode evoluir de forma diferente e ser bastante grave, dependendo dos órgãos atingidos. As principais complicações são artrite, cistite, meningite, endocardite, pericardite e pneumonia.

As principais patologias de base que modificam seu curso são a esquistossomose, a malária, a anemia falciforme e a verruga peruana. Gestantes também merecem atenção especial por causa do risco para o feto.

8. Distribuição e freqüência relativa da doença – estudo realizado pelo I.A.L. analisando 5490 cepas de Salmonella isoladas de 1991 a 1995, de infecções humanas (2254 cepas) e de materiais de origem não humana (3236 cepas) evidenciou aumento significativo na participação da S. Enteritidis. Assim em 1991 este sorotipo correspondeu a 1,2% das cepas de Salmonella isoladas, 2% em 1992, 10,1% em 1993, 43,3% em 94 e 64,9% em 95. Este aumento verificado a partir de 1993 esteve associado à ocorrência de surtos de diarréia veiculados por alimentos.

9. Conduta epidemiológica – 9.1) notificação do caso – todo caso suspeito ou surto de doença veiculada por alimento deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico. O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo mantém uma Central de Vigilância, funcionando ininterruptamente que além de receber notificações pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, através do telefone 0800-55-54-66 ; 9.2) investigação epidemiológica – visa dimensionar o problema, identificar possíveis fontes de disseminação dos patógenos, diagnosticar e tratar precocemente novos casos, identificar os agentes etiológicos envolvidos e evitar a disseminação da doença. 9.3) vigilância e acompanhamento – os casos suspeitos envolvidos devem ser acompanhados e mantidos sob vigilância até seu pleno restabelecimento, envidando-se esforços para que sejam obtidos materiais clínicos e de alimentos relacionados para a completa identificação do agente etiológico. Raramente os doentes evoluem para o estado de portadores crônicos da S. Enteritides por isso não se preconiza pesquisar esta condição após a convalescença. 9.4) preenchimento de formulários- o adequado preenchimento dos formulários padronizados permite a sistematização na coleta de dados facilitando a análise dos resultados e orientando a adoção das medidas de controle adequadas.

10. Conduta sanitária - Frente à suspeita de um surto de enfermidade transmitida por alimento, imediatamente devem ser tomadas as providências para a investigação, elucidação diagnóstica e prevenção de novos casos. A investigação deve abranger os comensais, os manipuladores de alimentos e o local de produção, elaboração e consumo de alimento, incluindo a colheita de amostras biológicas humanas, bem como dos alimentos. É muito importante a realização de inquéritos e o preenchimento dos formulários de DTA, estabelecidos pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica e Sanitária, para que seja possível estimar o risco atribuído a cada um dos alimentos envolvidos.

A inspeção no local de preparo e manipulação deve ser minuciosa, utilizando-se a Ficha de Inspeção de Estabelecimentos na Área de Alimentos, incluindo-se a verificação do fluxo de preparo dos alimentos, desde as matérias primas até o consumo, através da metodologia de Análise de Perigos e Controle de Pontos Críticos de Controle (HACCP), buscando-se identificar os fatores que ocasionaram a ocorrência para uma intervenção imediata e adequada. Se a investigação fizer suspeitar da veiculação através de alimento preparado à base de ovos, deverá ser verificada a origem e as condições de utilização dos mesmos.

O fluxo de informações previsto no Sistema DTA deve ser observado para que as providências sejam tomadas em todos os âmbitos de competências.

a) da coleta das amostras de alimentos

As amostras de produtos alimentícios colhidas pela Vigilância Sanitária deverão ser encaminhadas aos laboratórios Central ou regionais do I.A.L. Os laboratórios privados, municipais e estaduais que analisam produtos alimentícios podem isolar e identificar presuntivamente Salmonella .

Os resultados obtidos pela análise de alimentos, com a caracterização presuntiva e a determinação quantitativa de Salmonella deverão ser enviados à Vigilância Sanitária que efetuou a coleta dos produtos alimentícios.

As cepas caracterizadas como Salmonella pela utilização de anti – soros polivalentes isoladas de produtos alimentícios deverão ser encaminhadas para a realização da sorotipagem ao I.A.L. Central, acompanhadas de ficha com todos os dados pertinentes. Os resultados da caracterização do sorotipo, serão remetidos ao Laboratório Regional que encaminhou a cepa que o repassará à respectiva Vigilância Sanitária.

Cabe ressaltar a importância da integração das Vigilâncias na investigação de doenças veiculadas por alimentos. Assim, se amostras de alimentos suspeitos de envolvimento em surtos forem apresentadas por particulares ao I.A.L. ou forem provenientes de laboratórios particulares a Vigilância Sanitária e Epidemiológica devem ser comunicadas para que complementem a investigação.

11. Conduta laboratorial – coprocultura dos casos suspeitos e análise do alimento para isolamento do patógeno implicado.

11.1. nos casos suspeitos – amostras de fezes, sangue ou, eventualmente, de outro material orgânico deverão ser encaminhadas para cultura. Todos os laboratórios que realizam coprocultura podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella. Todas as cepas isoladas e caracterizadas como Salmonella sp, através da utilização dos anti-soros polivalentes, deverão ser encaminhadas, acompanhadas dos dados clínicos do paciente ao Laboratório Regional do I.A.L. que as encaminhará ao Laboratório Central para sorotipagem. O I.A.L. Central, em S. Paulo, e a Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, são os dois únicos laboratório de referência, no Brasil, para a caracterização sorológica das cepas de Salmonella sp, sendo por isso fundamental seu encaminhamento para confirmação laboratorial e caracterização do sorotipo.

Procedimentos para Coprocultura:

Coleta, conservação e transporte de amostras - as fezes deverão ser coletadas, se possível, antes do paciente ser submetido à antibioticoterapia.

a) Coleta de swab fecal:

· Colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados pelo calor. Não utilize substâncias químicas na desinfecção destes frascos);

· Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embeba o com a matéria fecal;

· Após, coloque o swab no tubo contendo o meio de transporte e conservação Cary-Blair;

· O material coletado deverá ser devidamente identificado e mantido à temperatura ambiente até chegar no laboratório;

· Recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratório, o mais rápido possível, devendo ser processado dentro das primeiras 72 horas após a coleta;

· As amostras deverão ser encaminhadas ao laboratório, acompanhadas de fichas contendo os dados de identificação do paciente.

b) Coleta das amostras "in natura"

· Colete as fezes (2-3 ml ou 3-5 g se forem sólidas) em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados pelo calor. Não use substâncias químicas na desinfecção destes frascos);

· Identifique as amostras

· Se o transporte até o laboratório se fizer dentro de duas horas após a coleta, poderá ser feito à temperatura ambiente e se até cinco horas, sob refrigeração.

- Para o isolamento: Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biológica recebida, dependem da padronização de cada laboratório.

Basicamente são empregados:

· Meio líquido de enriquecimento para Salmonella;

· Placas de meio diferencial e seletivo.

- Confirmação do gênero Salmonella:

· As colônias suspeitas são repicadas em meio presuntivo para enterobactérias para verificar os caracteres bioquímicos essenciais;

· Aglutinação em lâmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somático e flagelar)

- Para caracterização sorológica de Salmonella:

As cepas isoladas devem ser encaminhadas à Seção de Bacteriologia, Divisão de Biologia Médica, do Instituto Adolfo Lutz.

A análise antigênica das cepas é realizada por testes de aglutinação, utilizando anti-soros monovalentes somáticos e flagelares, específicos para Salmonella. A associação dos antígenos determinados permite a identificação do sorotipo em estudo.

11.2. nos alimentos – as amostras de produtos alimentícios suspeitos de terem veiculado a infecção deverão ser encaminhadas aos laboratórios regionais do I.A.L. ou ao Central. Os laboratórios privados, municipais ou estaduais que analisam produtos alimentícios podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella. As cepas com caracterização presuntiva deverão ser encaminhadas para a realização da sorotipagem e determinação quantitativa (número de Salmonellas por grama de alimento, para avaliação da dose infectante) conforme descrito no item anterior, acompanhadas dos dados pertinentes.

12. Conduta educativa nas salmoneloses – 1) educação sanitária da população em geral, de produtores e manipuladores de alimentos quanto à higiene, preparo e conservação de alimentos, informações sobre a doença e os alimentos envolvidos. 2) recomendações específicas de prevenção para as donas de casa e demais manipuladores de alimentos:

a) na compra- não comprar ovos com a casca rachada (sua comercialização é proibida no Estado de São Paulo); verificar se os ovos estão estocados em local arejado, limpo e fresco, longe de fontes de calor; sempre conferir o prazo de validade.

b) na utilização- sempre guardar os ovos na geladeira; não utilizar ovos com a casca rachada; lavar os ovos com água e sabão, antes de usá-los; não misturar a casca com o conteúdo do ovo;

evitar preparar alimentos a base de ovo cru ou mal cozido; não reutilizar as embalagens de ovos, nem utilizá-las para outra finalidade, pois podem estar contaminadas.

c) outros cuidados na manipulação e preparo de alimentos – higiene do local, equipamentos, utensílios e do pessoal; manutenção de fluxo adequado que impossibilite contaminação cruzada; cozimento dos alimentos por tempo adequado; armazenamento e conservação adequados, seguindo rigorosamente as temperaturas indicadas e prazos de validade; não preparar alimentos com excessiva antecipação; prevenção e controle de pragas; transporte adequado. Resfriar rapidamente alimentos em volumes reduzidos, cozimento intenso, uso de ovos e leite pasteurizados; evitar contaminação cruzada de áreas limpas e sujas ou de alimentos crus e cozidos; lavar as mãos e sanear equipamentos. Manter boas práticas de saneamento rural, higiene pessoal e manipulação. Proteger alimentos de excretas animais, humanos, de pássaros, insetos ou roedores.

13. Alimentos associados – embora possa ser transmitida por vários alimentos de origem animal como, carne, frango, leite e outros contaminados, recentemente, o ovo tem sido implicado na maioria dos casos e surtos identificados. Outros alimentos que já foram incriminados são o coco, o fermento, proteínas derivadas de caroço de algodão, peixe defumado, leite em pó e chocolate.

14. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença

1. Centers for Disease Control Homepage. Salmonella Enteritidis infection. pp. 3 HTML updated: June 28, 1996.

2. Farhat C.K., Carvalho E.S., Carvalho L.H.F.R. & Succi R.C.M. Infectologia Pediátrica. Ed. Atheneu, São Paulo, 1994.

3. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.

4. Popoff, MY. & Le Minor, L. - Formules antigeniques des serovars de Salmonella. Centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les Salmonella. Paris, França, pp. 152, 1997.

5. Taunay, A. E.; Fernandes, S. A.; Tavechio A. T.. Neves, B. C.; Dias, A. M. G. & Irino, K. The role of Public Health Labarotory in the Problem of Salmonellosis in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, 38 (2):119-127, março-abril, 1996.

6. Tavechio, A.T.; Fernandes, S.A.; Neves, B.C.; Dias, A.M.G. & Irino, K. - Changing patterns of Salmonella serovars: increase of Salmonella Enteritidis in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, 38(5):315-322, 1996.

7. US FDA/CFSAN. Salmonella Enteritidis. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book)

8. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 565-574.

Equipe Técnica:

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral)
Maria Lúcia Rocha de Mello - CVE/SES-SP (Revisão geral)
Elizabeth Marie Katsuya - CVE/SES-SP
Ivany Rodrigues de Moraes - CVS/SES-SP
Sueli Aparecida Fernandes - IAL/SES-SP
Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP