Vibrio cholerae/Cólera
1. Descrição da doença - doença infecciosa intestinal aguda, de transmissão predominantemente hídrica, que se caracteriza, em sua forma mais evidente, por diarréia aquosa súbita, profusa e sem dor, vômitos ocasionais, desidratação rápida, acidose e colapso circulatório. A infecção assintomática é muito mais freqüente do que a aparição do quadro clínico, especialmente no caso do biotipo El Tor, onde são comuns os casos leves, somente com diarréia, particularmente em crianças. Em casos graves não tratados, a pessoa pode morrer em horas e a taxa de mortalidade exceder 50%. Com tratamento adequado a taxa é menor que 1%. O vibrião colérico produz enterotoxina que parece ser totalmente responsável pela perda maciça de líquidos O V. cholerae, ao penetrar no intestino delgado, em quantidade suficiente para produzir infecção , inicia processo de multiplicação bacteriana, elaborando a enterotoxina que induz a secreção intestinal, associada à secreção de AMP-cíclico intestinal
2. Agente etiológico e toxina - o Vibrio cholerae, ao exame microscópico de esfregaços corados pelo método de Gram é um bacilo Gram negativo e se apresenta na forma de bastonete encurvado. É um bacilo móvel. Pertence ao gênero Vibrio e à família Vibrionaceae. Pode ser classificado em 2 biotipos: o clássico e El Tor. Dependendo da constituição antigênica o Vibrio cholerae O1 pode ser dividido em 3 sorotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Cepas toxigênicas destes microrganismos elaboram a mesma enterotoxina, de tal forma que o quadro clínico é semelhante. Em uma epidemia tende a predominar um tipo particular.
Toxina colérica: A enterotoxina colérica é a causa principal da diarréia maciça causada pelo V.cholerae. A patogênese da cólera está intimamente associada à produção e ação desta toxina sobre as células epiteliais do intestino delgado. Os bacilos penetram no organismo humano por via oral e, após ultrapassarem a barreira gástrica, colonizam o intestino delgado produzindo a toxina colérica, seu principal fator de virulência. Cada molécula da toxina colérica é constituída de cinco subunidades B e uma subunidade A. A subunidade B é responsável pela ligação da toxina a um receptor da célula intestinal e a subunidade A é a parte enzimaticamente ativa que atua sobre as células da mucosa intestinal provocando desequilíbrio hidroeletrolítico, resultando na secreção abundante de líquido isotônico.
3. Modo de transmissão - o Vibrio cholerae eliminado pela fezes e vômitos de pessoas infectadas, sintomáticas ou não, pode transmitir-se a outras pessoas de 2 modos:
transmissão indireta - via mais freqüente e responsável pelas epidemias. A ocorrência de casos é devida à ingestão de água ou de alimentos contaminados.
transmissão direta - menos freqüente, potencialmente pode ocorrer em ambiente domiciliar ou institucional, através das mãos contaminadas (do próprio infectado ou de alguém responsável por sua higiene pessoal ou de sanitários), levadas à boca.
4. Período de incubação - em geral de 2 a 3 dias, com extremos de apenas algumas horas até 5 dias.
5. Conduta médica e diagnóstico – a infecção pode variar desde a ausência de sintomas (mais freqüente) até à sintomatologia clássica que são os quadros mais graves. O quadro clássico de cólera corresponde aos casos com diarréia súbita e intensa, líquida (com aspecto de água de arroz), sem sangue, sem febre, acompanhada ou não de vômitos e cãibras musculares. Na ausência de tratamento adequado, a perda de água e eletrólitos pode que conduzir a estado de desidratação profunda.
A. a anamnese deve ser dirigida, buscando verificar a estada recente do paciente em regiões endêmicas ou epidêmicas ou a contato com pessoas recém-chegadas destas áreas, alimentos ingeridos no período, existência ou não de saneamento básico no local de moradia e condições de vida.
B. os exames laboratoriais consistem habitualmente do cultivo de fezes e/ou vômito, com o objetivo de isolar e identificar bioquimicamente o Vibrio cholerae, bem como, realizar sua caracterização sorológica.
C. o diagnóstico diferencial deve ser feito com:
a. As demais diarréias agudas de outras etiologias que podem evoluir com síndrome coleriforme, como por exemplo, as causadas por E.coli enterotoxigênica.
b. Síndromes disenteriformes causadas por amebas e bactérias, enterite por vibriões não aglutináveis, febre tifóide e forma álgica da malária maligna ou tropical.
c. Diarréia por bactérias: E.coli, Shigella, Salmonella não Typhi, Campylobacter, Yersínia, etc..
d. Diarréia por vírus: Rotavírus, Adenovírus entéricos.
e. Diarréia por protozoários: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium. Podem também ser concomitantes à infecção pelo Vibrio cholerae.
f. Diarréia por helmintos: Strongylóides stercoralis e Schistossoma mansoni, na forma toxêmica.
g. Diarréia na AIDS.
h. Outras doenças de veiculação hídirca- alimentar: principalmente por S. aureus, C. botulinum e B. cereus.
6. Tratamento - o tratamento é simples e barato e deve ser administrado preferencialmente no local do primeiro atendimento. Em situações epidêmicas devem-se adequar os serviços de saúde para que atendam e tratem os doentes de sua área geográfica, evitando transferi-los. A prevenção dos óbitos está na dependência da qualidade e rapidez da assistência médica prestada, daí a importância da descentralização.
Os medicamentos antidiarréicos, antiespasmódicos e corticosteróides não devem ser usados.
- Hidratação: a base do tratamento para cólera é a reposição imediata de líquidos com volume suficiente de soluções hidroeletrolíticas para compensar a desidratação, acidose e hipocalemia. Formas leves e moderadas deve-se proceder à hidratação oral, com soro de reidratação oral (SRO)
- Antibioticoterapia: será reservada às formas graves da doença. O quadro abaixo apresenta as principais drogas e posologias:
Paciente
Droga
Posologia
Menores de 8 anos
*SMX(50mg/kg/dia)+
TMP(10mg/kg/dia)
12 em 12 hs, por 3 dias
8 anos ou mais
Tetraciclina (500 mg/dose)
6 em 6 hs, por 3 dias
Gestantes e nutrizes
Ampicilina (500 mg/dose)
6 em 6 hs, por 3 dias
Fonte: Manual de Tratamento da Cólera- M.S.
* SMX – Sulfametoxasol; TMP - Trimetoprima
7. Complicações - a doença pode provocar insuficiência renal aguda, aborto e parto prematuro, hipoglicemia ( mais grave em crianças), e outras complicações mais raras como, colecistite e úlcera de córnea. O atendimento rápido e adequado reduz a taxa de letalidade para menos de 1%.
8. Distribuição e freqüência da doença: Clicar no link par ver tabelas sobre a pesaquisa http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/IF_514COL.htm
9. Conduta epidemiológica
9.1 - definição de caso:
a- suspeito: na fase pré-epidêmica (sem evidência de circulação do V. cholerae Pessoa proveniente da região endêmica que, no prazo máximo de 10 dias, apresente diarréia com fezes líquidas e sem sangue, de início súbito;
Pessoa comunicante de indivíduo que tenha chegado nos últimos 30 dias, de região endêmica ou epidêmica, que passe a apresentar diarréia com fezes líquidas e sem sangue, de início súbito;
Pessoa de idade maior ou igual a 5 anos que apresente diarréia com fezes líquidas e sem sangue, de início súbito.
Na fase epidêmica (com circulação comprovada do V. cholerae Qualquer pessoa, independente da idade, que apresente diarréia aguda.
b- confirmado por laboratório, qualquer paciente com diarréia do qual tenha sido isolado o V. cholerae das fezes ou vômito;
c- confirmado clínico-epidemiológico,
em áreas sem evidência da circulação do V. cholerae: diarréia aquosa aguda, em indivíduos com 5 anos ou mais, provenientes de área com circulação do vibrião, desde que sua chegada tenha se dado até no máximo 10 dias e que exames laboratoriais não tenham evidenciado outra etiologia. Esse caso será considerado importado para a região onde foi atendido e autóctone para a de origem;
em áreas com circulação do V. cholerae: diarréia aquosa aguda, em indivíduos com 5 anos ou mais, desde que não haja diagnóstico clínico ou laboratorial de outra etiologia; crianças menores de 5 anos com diarréia aguda e história de contato com caso de cólera, nos últimos 10 dias, desde que não haja diagnóstico clínico ou laboratorial de outra etiologia;
9.2 - a notificação: o serviço que realizou o atendimento do caso suspeito deve comunicar, o mais rápido possível, o órgão de Vigilância Epidemiológica responsável por sua região ou à Central de Vigilância Epidemiológica, através do telefone 0800-555466 para que sejam desencadeadas as medidas de prevenção e interrupção da cadeia de transmissão da doença. As unidades de Vigilância Epidemiológica deverão comunicar imediatamente à Central do CVE, sem prejuízo da comunicação às demais instâncias do sistema.
9.3 - a investigação epidemiológica parte da notificação e deve responder à perguntas básicas como quem foi afetado, quando, onde e como foi contaminado, desencadeando as medidas de saúde pública necessárias. Preencher a Ficha Epidemiológica de Cólera e informar estes dados no sistema SINAN. Acionar a Vigilância Sanitária e os órgãos de Saneamento e Meio Ambiente para o desencadeamento de medidas de prevenção do alastramento da doença no meio ambiente. Existe ainda, em São Paulo, a Comissão Estadual de Controle e Prevenção da Cólera que acompanha o programa de controle e prevenção da cólera.
9.4 - acompanhamento do caso e vigilância de comunicantes: os cuidados e orientações aos familiares (comunicantes) são importantes para impedir o alastramento da cólera. Aos casos internados deve-se dispensar as precauções entéricas. A vigilância dos contatos deve ser feita durante 5 dias a partir da última exposição. Não se indica mais a quimioprofilaxia para os comunicantes domiciliares por esta ter se mostrado ineficaz.
O monitoramento ambiental, do Vibrio cholera em esgotos vem sendo realizado pela CETESB, em pontos críticos, previamente definidos por critérios epidemiológicos (em terminais rodoviários, portos, aeroportos, pontos de descanso de caminhoneiros, favelas, etc.) visando detectar sua presença e introduzir medidas precoces contra seu alastramento. Pode-se também implementar programas de monitoramento de alimentos, para rastreamento do V. cholerae com base em critérios epidemiológicos, especialmente em regiões onde há comércio de frutos do mar e pescados, pontos centralizados de distribuição de alimentos, etc.. As medidas educativas de higiene e preparo de alimentos tem efeito mais preponderante na prevenção.
(ver o Manual Integrado de Prevenção e Controle da Cólera- FNS/MS/Comissão Nacional de Prevenção de Cólera ou o Guia de Vigilância Epidemiológica - Capítulo 5 - FNS/MS - http://www.fns.gov.br/cenepi/GVE/GVE0502a.htm).
10. Conduta sanitária - a Vigilância Sanitária deverá inspecionar a área onde ocorreram os casos ou o caso, em conjunto com os órgãos de saneamento e meio ambiente, para verificação dos sistemas de água para consumo humano, esgotamento sanitário, drenagem, coleta e disposição de lixo, visando garantir a proteção dos mananciais, qualidade das águas de abastecimento público, orientação às populações desprovidas dos sistemas de abastecimento público, orientações de higiene, limpeza e desinfecção de reservatórios domiciliares, outras orientações educativas relativas ao preparo e cocção de alimentos, desinfecção de verduras e frutas, cuidados pessoais de higiene, etc.. Os cuidados com os alimentos e a água são fundamentais. Medidas devem ser tomadas para garantir a pureza e tratamento da água para beber, lavar pratos, recipientes, etc.. Em regiões onde o abastecimento da água é público verificar se está sendo devidamente clorada. As medidas de higiene, preparo, manipulação e cocção dos alimentos, de proteção contra as moscas e contaminações devem ser divulgadas para a família e para toda a comunidade, para evitar o alastramento da cólera.
11. Diagnóstico Laboratorial: A atuação do laboratório na vigilância da cólera é essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em uma determinada área; monitorar sua presença contínua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e identificar a sua presença no meio ambiente. Considerando a existência de cepas de V.cholerae O1 não toxigênicas, cabe também ao laboratório demonstrar se a cepa isolada é toxigênica , especialmente na monitorização do meio ambiente.
Conduta laboratorial - o diagnóstico laboratorial da Cólera é dado pelo isolamento do Vibrio cholerae O1 de fezes recém emitidas. Como o sucesso da investigação laboratorial depende da coleta e transporte adequados das amostras fecais, são importantes as seguintes observações:
a) em relação ao caso
1. as amostras fecais devem ser coletadas logo após o início dos sintomas, pois o número de vibriões diminui drasticamente já no terceiro dia da doença.
2. as amostras fecais devem ser coletadas antes da antibioticoterapia, pois no período de algumas horas após a administração do antibiótico, há uma completa eliminação do vibrião das fezes.
3. as amostras fecais (fezes in natura) devem ser coletadas em frascos limpos de boca larga (preferencialmente esterilizados ou fervidos). Após a coleta, os frascos devem ser hermeticamente fechados para evitar o extravasamento do material.
se o tempo entre a coleta do material e o transporte do mesmo, ao laboratório, não exceder duas horas, as amostras poderão ser transportadas à temperatura ambiente;
se este prazo for superior a duas horas (prazo máximo de cinco horas ), o transporte deverá ser realizado sob refrigeração;
nos locais distantes, onde o prazo entre a coleta e o processamento do material ultrapassa cinco horas, deverá ser realizado um swab fecal. Para isso, mergulhar a parte inferior do swab nas fezes recém emitidas e coletadas no frasco, introduzindo, a seguir, o swab no meio de Cary Blair . O swab, após a coleta, deve ser introduzido no meio de cultura impedindo assim a dessecação do material. 4. a coleta de fezes diretamente do reto (swab retal) deverá ser realizada introduzindo o swab na ampola retal (2-4 cm). É importante assegurar-se de que matéria fecal foi coletada, principalmente se no momento da coleta, o paciente não estiver eliminando fezes. Considerando que o swab absorve apenas cerca de 0.1ml de material fecal e que convalescentes e pacientes assintomáticos eliminam um número pequeno de vibriões, o swab retal é menos satisfatório do que o swab fecal ou do que as fezes in natura.
O Manual de Vigilância Epidemiológica para Cólera - CVE, contém instruções adicionais para a coleta e transporte das amostras.
b) em relação aos alimentos
1) em alimentos e vegetais ácidos os vibriões sobrevivem pouco tempo. Permanecem vivos, no leite e em produtos lácteos, de 7 a 14 dias; em doces de leite, 1 a 2 dias; em alimentos e frutas conservadas sob refrigeração sobrevivem mais tempo do que aqueles mantidos em temperatura ambiente. Nos pescados e mariscos a sobrevivência é de 2 a 5 dias em temperatura ambiente e de 7 a 14 dias sob refrigeração. O V.cholerae pode ser veiculado por consumo de alimentos contaminados na origem (verduras e pescados crus) ou após sua cocção (qualquer alimento pronto para consumo e em especial, os não ácidos
2) na água, estudos ecológicos concernentes ao V. cholerae O1 mostram que essa bactéria está estreitamente relacionada com a água, na conformidade dos resultados a partir de experimentos laboratoriais e das observações de campo, efetuadas através de análises epidemiológicas.
Experimentalmente, o vibrião colérico pode sobreviver de 10 a 13 dias, em temperatura ambiente, e até 60 dias em água do mar, sob refrigeração. Em água doce, mais especificamente, água mineral engarrafada, sua sobrevivência atinge até 19 dias,
As observações em ambiente marinho assinalam a maior sobrevivência em águas costeiras e estuarinas, em contraposição às de alto mar. Esse fenômeno é importante, embora ainda não de todo explicado. Em águas doces superficiais, constata-se a existência de relação entre a presença de esgoto humano e o V. cholerae. Entretanto, o isolamento do vibrião, nas águas superficiais e de estuários, somente é possível quando a contaminação fecal é constante.
ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO V.cholerae
O isolamento do V.cholerae, a partir da cultura direta das fezes e após enriquecimento em água peptonada alcalina, é feito em meio seletivo TCBS (tiossulfato,citrato,bile e sacarose). O diagnóstico será confirmado pela análise das características bioquímicas e sorológicas da cepa isolada.
Todos os laboratórios treinados para a realização do diagnóstico da cólera farão o isolamento utilizando os meios de cultura adequados e anti-soro polivalente O1. As cepas suspeitas de V.cholerae O1 deverão ser enviadas para o Instituto Adolfo Lutz que é o laboratório de referência, para confirmação do diagnóstico, determinação do sorotipo, da sensibilidade aos agentes antimicrobianos e da toxigenicidade, para os seguintes estados: Mato Grosso do Sul, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul
Considerando que na maioria dos casos de cólera, causada pelo biotipo El Tor do V.cholerae O1 , as manifestações clínicas se assemelham às das diarréias de outras etiologias, recomenda-se que todas as amostras provenientes de casos suspeitos de cólera, sejam submetidas também à pesquisa de outros enteropatógenos, tais como, Escherichia coli (EPEC, ETEC, EIEC) , Shigella, Salmonella , Ca
mpylobacter e Yersinia enterocolitica.
12. Conduta educativa
1) educação sanitária da população em geral, de produtores e manipuladores de alimentos (ver manipulação de alimentos, manipulador de alimentos, regras de ouro da OMS), donas de casas, merendeiras, ambulantes, etc., quanto à higiene, preparo e conservação dos alimentos e informações sobre a doença (ver folhetos, cartilha da cólera, informes técnicos, cartazes de condutas para médicos, e educação para a prevenção de cólera).
2) recomendações específicas de prevenção e cuidados para a população sobre:
Como tratar os alimentos :
verduras, legumes e frutas
Retirar as partes estragadas;
Lavar em água tratada, retirando a terra e as sujidades;
Em seguida, colocar de molho, numa solução de 1 colher das de sopa de água sanitária a 2,5 % de concentração em 1 litro de água (ou 15 gotas do cloro - quando o produto disponível for em gotas), as folhas das verduras, legumes e frutas ainda com casca, por 30 minutos. Para evitar contaminações, recomenda-se não enxaguar.
Não utilize a solução clorada mais de uma vez;
Adquirir água sanitária pura (sem outros produtos de limpeza como sabões, etc.) e na concentração de 2,5 %, com a finalidade de desinfecção. O frasco deve ser escuro e com tampa, para evitar a perda de efeito do cloro, e deve ter registro no Ministério da Saúde; nome e endereço do fabricante; data de fabricação e prazo de validade. O mesmo é válido para os produtos em gotas. Não utilizar produtos vendidos a granel de procedência duvidosa.
leite e derivados
Não consumir leite cru;
Somente consumir leite pasteurizado;
Os derivados do leite (queijo, manteiga, iogurtes) devem ser produzidos com leite pasteurizados e devem ser conservados sob refrigeração; não consumir produtos de origem duvidosa.
Manter o leite na geladeira por no máximo 24 horas. Sempre ferver por 15 minutos antes de consumir.
carnes e aves
As carnes de boi, frango, suínos, linguiças, etc., devem vir de frigoríficos que estejam sob controle sanitário; nunca consuma produtos de origem duvidosa ou de abate clandestino.
O vibrião da cólera não se desenvolve em carnes ou peixes salgados ( tipo carne de sol, bacalhau, etc. );
Devem ser bem cozidas, fritas ou assadas;
Nunca devem ser consumidas cruas.
pescados e frutos do mar
Não devem ser consumidos crus;
Devem estar em bom estado de conservação;
O vibrião colérico é destruído por cozimento durante 15 minutos;
Conservá-los sempre sob refrigeração (parte superior do refrigerador).
Água
Beba somente água tratada;
Nas regiões onde a água não é tratada, alguns cuidados são necessários:
Ferva a água durante 5 minutos e, depois de fria, agite-a bem; ou
Adicione, para cada litro de água, 2 gotas de Hipoclorito de Sódio a 2,5 % (Cloro ), que é distribuído nos centros de saúde, ou que pode ser comprado no comércio.
13. Bibliografia consultada e para saber mais da doença
CNPC/MS. Cólera - Manual de Diagnóstico Laboratorial, Brasília, 1992.
CVE/SES-SP. Manual de Vigilância Epidemiológica - Cólera - Normas e Instruções, São Paulo, 1992.
CVE/SES-SP. Sistema de Vigilância Epidemiológica da Cólera - Relatório Definitivo, 1996-1997, São Paulo, 1998.
FNS/MS. Manual Integrado de Prevenção e Controle da Cólera. Brasília, 1994
FNS/MS. Guia de Vigilância Epidemiológica. CENEPI/FNS/MS, Brasília, 1998 - http://www.fns.gov.br
OPAS/OMS. El control de las Enfermidades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 º Edição, Washington D.C., EUA, 1992.
US FDA/CFSAN. Vibrio cholerae. Bad Bug Book. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book).
Equipe Técnica
Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral)
Maria Lúcia Rocha de Mello - CVE/SES-SP
Elizabeth Marie Katsuya - CVE/SES-SP
Neus Pascuet - IAL/SES-SP
Tânia Mara Ibelli Vaz - IAL/SES-SP
Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP
Kinue Irino- IAL/SES-SP
