Bactérias patogênicas: Salmonella typhi/Febre Tifóide

Salmonella typhi/Febre Tifóide

1. Descrição da doença - a febre tifóide é uma doença bacteriana aguda, de gravidade variável que se caracteriza por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea. É uma doença endêmica em muitos países em desenvolvimento, particularmente, no Subcontinente Indiano, na América do Sul e Central, e África, com uma incidência (por 100.000 habitantes por ano) de 150 na América do Sul e 900 na Ásia. A doença pode ser fatal se não tratada e mata cerca de 10% de todas as pessoas infectadas.

2. Agente etiológico - é causada pela Salmonella Typhi, subespécie enterica sorotipo Typhi (S. Typhi), que é um patógeno especificamente humano. É uma bactéria com morfologia de bacilo Gram negativo, móvel, pertencente à família Enterobacteriaceae. Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a existência de portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante papel na manutenção e disseminação da doença na população. Distingue-se das outras salmonelas por sua estrutura antigênica, possuindo três tipos de antígenos de interesse para o diagnóstico:


antígeno O: somático, presente em todas as espécies de salmonela, de natureza glicidolipídica, identificando-se com a endotoxina O, é termoestável e essencial à virulência. Para a S.Typhi o antígeno somático específico de grupo é o "O9";

antígeno H: flagelar, de natureza protéica, a composição e ordem dos aminoácidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. No caso da S. Typhi o antígeno flagelar é o "d". É termolábil.

antígeno Vi: capsular, formado por um complexo glicidoproteíco. É termolábil. A S.Typhi pode ou não possuir o antígeno Vi e este pode também ser encontrado na S. Paratyphi e na S. Dublin.
Cada um destes antígenos determina a formação de anticorpos aglutinadores específicos: anti-O , anti-H e anti-Vi.

A S. Typhi é bastante resistente ao frio e ao congelamento, resistindo também ao calor de 60 ° C por uma hora. É pouco resistente à luz solar. Conserva sua vitalidade em meio úmido e sombrio e na água. É bastante sensível ao hipoclorito, motivo pelo qual a cloração da água é suficiente para sua eliminação.

3. Modo de transmissão - A via de transmissão é a fecal-oral. Se transmite, na maioria das vezes, através de comida contaminada por portadores, durante o processo de preparação e manipulação dos alimentos. A água também pode ser um veículo de transmissão, podendo ser contaminada no próprio manancial (rio, lago ou poço) ou por ser tratada inadequadamente ou ainda por contaminação na rede de distribuição ( quebra de encanamento, pressão negativa na rede, conexão cruzada). Entre doentes curados, o número de portadores temporários é de 5 a 10%, e os de portadores crônicos, de 2 a 3%. O período de transmissibilidade dura enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a primeira semana de doença até a convalescença. Cerca de 10% dos doentes eliminam bacilos até 3 meses após o início do quadro clínico e 1 a 5% até 1 ano e provavelmente por toda a vida, são os portadores crônicos. A ocorrência de patologia da vesícula biliar aumenta a probabilidade de eliminação crônica da S. Typhi, sendo mais comum em mulheres acima dos cinqüenta anos.

4. Período de incubação - em geral é de 1 a 3 semanas, em média 2, podendo ser curto como três dias e longo até 56 dias em função da dose infectante e da facilidade de proliferação do agente em determinados alimentos. Em alguns alimentos contaminados pode ocorrer multiplicação da S. Typhi, o que explicaria, nestes casos, períodos de incubação relativamente menores.

5. Conduta médica e diagnóstico - A. a anamnese deve investigar a história e período de ingestão de alimentos, e verificar os sinais e sintomas clínicos. Após o período de incubação surge de forma gradual a febre, dor de cabeça, mal estar geral, dor abdominal e falta de apetite. Durante 1 a 2 semanas a febre se mantém alta (39 a 40 º C) e cerca de 10% dos casos apresentam manchas avermelhadas no tronco (roséola tífica). Nesta fase da doença a obstipação intestinal é mais freqüente do que a diarréia, porém à medida que aumenta o comprometimento intestinal pode surgir diarréia com sangue. B. os exames laboratoriais se baseiam fundamentalmente no isolamento do agente etiológico no sangue, na primeira semana de doença ou nas fezes, a partir da segunda semana. Também, as provas sorológicas, como a reação de Widal, podem se úteis no diagnóstico, havendo, no entanto, necessidade de se colher duas amostras, uma na fase inicial da doença e outra após duas semanas. O uso indiscriminado de antibióticos pode interferir tanto no resultado das culturas como também nas provas sorológicas. C. o diagnóstico diferencial não é fácil, devido aos sintomas inespecíficos, especialmente na fase inicial. As hipóteses diagnósticas para esses casos são inúmeras, devendo o médico pensar em febre tifóide, quando diante de quadros de febre de início insidioso e persistente e sem sinais de localização. As principais patologias que entram no diagnóstico diferencial são: febre paratifóide A e B; septicemia de outras etiologias; toxoplasmose; leptospirose septicêmica; esquistossomose aguda ou toxêmica; riquetsioses (tifo); meningites; tuberculose miliar, malária, brucelose, linfomas e outras. Dados epidemiológicos do paciente podem auxiliar no diagnóstico.

6. Tratamento – a droga de primeira escolha é cloranfenicol. Colicistectomia freqüentemente soluciona o problema de portador permanente (mais detalhes ver Manual de Febre Tifóide). As manifestações gerais devem ser avaliadas e tratadas, se necessário. Medicamentos obstipantes ou laxantes não devem ser usados. É fundamental o acompanhamento da curva térmica do paciente para orientar a duração da antibióticoterapia. Recomenda-se repouso e dieta conforme a aceitação do paciente, devendo-se evitar alimento hipercalóricos ou hiperlipídicos.

7. Complicações - várias complicações podem surgir, particularmente na doença não tratada. Três a 20% dos casos podem apresentar recaída que parece estar associada à antibióticoterapia inadequada. Outras complicações relativamente freqüentes são a enterorragia e a perfuração intestinal. Como em qualquer doença que evolui com septicemia, na febre tifóide podem surgir complicações em qualquer órgão. A letalidade atual da doença em países desenvolvidos é menor que 1%, no entanto, algumas regiões continuam apresentando índices tão altos quanto 10%, relacionada à demora no diagnóstico e instituição do tratamento adequado.

8. Distribuição e freqüência relativa da doença - a febre tifóide foi praticamente eliminada em países que alcançaram altos índices de saneamento ambiental. No Brasil, persiste de forma endêmica em algumas regiões, refletindo as condições de vida desses lugares. No estado de São Paulo, o coeficiente de incidência caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da década de 70, quando atingia níveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes. Na última década este índice tem se mantido sempre a baixo de 0,1. É de grande importância em nosso estado a ocorrência de casos "importados" de outras regiões do país relacionados, principalmente, a atividades profissionais, tendo os motoristas de caminhão se mostrado grupo de risco especial para a doença.

9. Conduta epidemiológica - 1) notificação do caso: todo caso suspeito ou surto deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico. O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo mantém uma Central de Vigilância, funcionando ininterruptamente que além de receber notificações pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, através do telefone 0800-55-54-66; 2) cuidados com o doente - o doente deve ser mantido em condições tais que garantam o isolamento entérico até o final do tratamento e pesquisar-se a condição de portador no final deste. Para tanto, deve-se realizar 3 coproculturas em dias consecutivos, 30 dias após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias após a suspensão do uso do antibiótico ; 3) vacinação de grupos de risco - a vacinação de rotina contra a febre tifóide é indicada apenas a grupos populacionais de risco elevado para a doença em função de suas atividades profissionais ou a indivíduos que por motivo de viagem ingressem em áreas de alta endemicidade. No estado de São Paulo, a vacina contra a febre tifóide vem sendo usada sistematicamente em trabalhadores de companhias de saneamento que entram em contato com esgoto. Não existe indicação de vacinação na ocorrência de catástrofes ou calamidades públicas como enchentes ou terremotos. 4) cuidados com os comunicantes do caso - os comunicantes devem ser mantidos sob vigilância avaliando-se o surgimento de manifestações clínicas durante o período de incubação da doença (até 3 semanas da possível contaminação).

10. Conduta sanitária e educativa - 1) inspeção sanitária em estabelecimentos fechados, como escolas, presídios, asilos, etc., e restaurantes ou cozinhas, bares, hotéis, etc., quando os surtos tiverem essa fonte comum. A coleta de alimentos é importante para identificação da fonte de infecção; 2) medidas de educação sobre higiene pessoal, controle de portadores, eliminação de portadores da manipulação de alimentos, resfriamento rápido de alimentos em porções pequenas. Intenso cozimento de alimentos, leite pasteurizado; 3) medidas de saneamento básico como água tratada e protegida, destino adequado dos esgotos e resíduos sólidos, controle de moscas.

11. Conduta laboratorial - os procedimentos de investigação laboratorial para diagnóstico da doença:

A. Para caso suspeito de febre tifóide:

Deve ser coletada mais de uma amostra de fezes, entre a 2a e 4a semanas da doença, com intervalo semanal, aumentando a possibilidade de positividade do exame.

- Isolamento e diagnóstico do agente patógeno:

Þ Hemocultura - é o principal exame para o diagnóstico da febre tifóide.

Em adulto não tratado, as porcentagens de positividade da hemocultura são:

90% durante a 1a semana,

75% durante a 2 a semana,

40% durante a 3 a semana e

10% durante a 4 a semana.

Coleta do sangue e encaminhamento do material:

A anti-sepsia da pele deve ser rigorosa.


As coletas serão efetuadas, de preferência, no momento em que a curva térmica apresenta ascensão e a primeira amostra, se possível, antes da administração de antibióticos.

Coletar 3 amostras, com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml para o adulto e 3 a 5 ml para a criança.
Semeadura


Meio líquido nutritivo: inocula-se numa proporção de 10% de sangue total para volume do meio.

Caldo biliado: adicionar ao volume do meio, o coágulo decorrente da coleta de 3 a 5 ml de sangue. O soro será aproveitado para a Reação de Widal.
Os frascos semeados são mantidos em estufa, 35 a 37oC, até o momento de encaminhá-los ao laboratório, devidamente lacrados e identificados, devendo chegar ao laboratório em até 24 horas após a coleta.

Þ Coprocultura

Coleta, conservação e transporte de amostras

a) Coleta de swab fecal: a coleta das fezes deverá ser efetuada com swab fecal, utilizando como meio de transporte o Cary-Blair. Procedimentos:


Recomenda-se que colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados em forno Pasteur ou fervidos). Não utilize substâncias químicas na desinfecção destes frascos;

Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embeba-o com a matéria fecal;

Coloque o swab em tubos contendo o meio de transporte Cary-Blair;

O transporte será realizado à temperatura ambiente e recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratório dentro de 24 a 72 horas após a coleta.
b) Coleta das amostras de fezes "in natura"


Colete as fezes (3 a 5 g) em frascos de boca larga e limpos (como descrito acima);

Identifique as amostras e encaminhe-as ao laboratório dentro de 2 horas, após a coleta, se mantidas à temperatura ambiente, ou até 5 horas, se mantidas sob refrigeração.
- Método Indireto: Sorodiagnóstico

Þ Reação de Widal: Consiste na pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos específicos (os anticorpos O e H) no soro dos pacientes, através de testes de aglutinação de suspensões antigênicas preparadas com S. Typhi. Os resultados são expressos pela diluição máxima do soro capaz de promover aglutinação.

Coleta do sangue para a reação de Widal: coletar 5 ml de sangue usando os mesmos procedimentos de coleta da hemocultura. O soro deverá ser encaminhado ao laboratório, o mais breve possível, à temperatura de 4oC, no período máximo de 48 horas.

As coletas de sangue deverão ser realizadas no mínimo 2 vezes, na fase inicial e outra 4a semana da doença, para que se possa avaliar ascensão de anticorpos.

Os resultados do sorodiagnóstico devem ser interpretados em função da curva das aglutininas, pois:


classicamente no curso da febre tifóide, os anticorpos O aparecem perto do 8o dia, atingindo um título médio de 1/400 e desaparecendo rapidamente após a cura clínica;

os anticorpos H aparecem um pouco mais tarde, em torno do 10-12o dia, atingindo rapidamente um título mais elevado, de 1/800 a 1/1600; esse título cai nas semanas que seguem à cura clínica, mas se mantém em título baixo, de 1/100 a 1/200, durante meses e até anos após a cura.
Os resultados do sorodiagnóstico devem ser interpretados com cuidado e podem apenas orientar o diagnóstico etiológico. É preciso também observar que:


as respostas em anticorpos variam de um indivíduo a outro;

as respostas sorológicas não são sempre típicas;

a terapêutica pode interferir sobre a produção de anticorpos; e,

a produção de anticorpos é freqüentemente fraca se a infecção é transitória e localizada no tubo digestivo.
Como em toda reação sorológica, a curva do título das aglutininas de dois exames sucessivos tem muito mais valor do que um resultado isolado. Ela permite concluir que o paciente "produz anticorpos contra um agente infeccioso possuindo antígenos idênticos ou semelhantes àqueles que foram utilizados para preparar as suspensões antigênicas".

B. Para detecção de portador de S. Typhi:

A coprocultura é o único método que permite detectar o estado de portador.


Doente tratado e clinicamente curado que não manipula alimentos: coletar, no mínimo, 3 amostras de fezes com intervalo não inferior a 24 horas entre as mesmas, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.

Doente tratado e curado, manipulador de alimentos: coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.

Pesquisa de portador crônico entre manipuladores de alimentos (responsável pela contaminação de alimentos que infectaram as pessoas que adoeceram): coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais.
Quando se constata pelo menos uma coprocultura, positiva orienta-se o tratamento e cuidados de higiene, bem como o afastamento de atividades que ofereçam risco à família e à comunidade, com posterior realização de outra série de coproculturas, conforme descrito acima, a fim de evitar a disseminação das salmonelas.

Todos os laboratórios (privados, municipais ou estaduais, incluindo os da rede do Instituto Adolfo Lutz) que realizam hemocultura e coprocultura, podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella:

a) Isolamento da bactéria: Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biológica recebida, dependem da padronização de cada laboratório.

Basicamente são empregados:


Meio líquido de enriquecimento para Salmonella;

Placas de meio diferencial e seletivo.
b) Confirmação do gênero Salmonella:


As colônias suspeitas são repicadas em meio presuntivo para enterobactérias para verificar os caracteres bioquímicos essenciais;

Aglutinação em lâmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somático e flagelar)
c) Caracterização sorológica e bioquímica de Salmonella:

As cepas isoladas devem ser encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz-SP, Divisão de Biologia Médica - Seção de Bacteriologia.

A análise antigênica das cepas é realizada por testes de aglutinação, utilizando anti-soros monovalentes somáticos e flagelares, específicos para Salmonella.

A associação dos antígenos determinados permite a identificação do sorotipo em estudo. Além disso realiza-se a caracterização bioquímica específica para a S. Typhi.

Obs.: O Instituto Adolfo Lutz (SP) e a Fundação Osvaldo Cruz (RJ) são os dois laboratórios, no Brasil, que realizam a caracterização sorológica de cepas de Salmonella sp.

12. Alimentos associados - por tratar-se de doença relacionada à contaminação fecal de alimentos ou da água, não existe um tipo particular de alimento associado à transmissão da febre tifóide; geralmente, são alimentos com alto teor de proteínas, saladas cruas, leite, crustáceos, manipulados e ingeridos sem reaquecimento adequado. Destacam se situações que propiciam esta forma de disseminação:


água contaminada utilizada para irrigação;

utilização de fezes humanas como fertilizante;

manipulação de alimentos por doentes ou portadores com hábitos higiênicos inadequados

presença de insetos em áreas de processamento de alimentos que possam atuar como vetores mecânicos
Especialmente quando se tratar da investigação de um surto de febre tifóide, a investigação deve buscar o apoio do laboratório no sentido de se identificar a fonte de infecção, isto é o portador ou os principais veículos de transmissão. Assim muita atenção deve ser dada na identificação de alimentos que potencialmente estejam envolvidos na disseminação da doença e por conseguinte na identificação dos manipuladores de alimentos a eles relacionados. Como em geral o tempo decorrido entre o consumo e o início do quadro clínico é grande, não se dispõe mais, no momento da investigação, de amostras dos alimentos suspeitos para análise, então é de fundamental importância a pesquisa do estado de portador entre os manipuladores. Para estes preconiza-se a colheita de 7 amostras de fezes em dias consecutivos.

13. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença


Le Minor, L. Salmonella in: Le Minor, L. & Véron, M. Bactériologie médicale. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, França, pp.259-274, 1982.

Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4ª edição, Churchill Livingstone Inc., USA, 1995.

OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.

Popoff, MY. & Le Minor, L. - Formules antigeniques des serovars de Salmonella. Centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les Salmonella. Paris, França, pp. 152, 1997.

Rowe, B.; Ward, L.R. & Threlfall, E.J. - Multidrug-resistant Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin. Infect. Dis., 24 (Suppl 1):S106-9, 1997.

Saravía-Gomes, J. ; Focaccia, R. & Lima, V. P de; Febre Tifóide e Paratifóide. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 697-709.

SES-SP. Manual de Vigilância Epidemiológica. Febre Tifóide. Normas e Instruções. CVE, 1992.

Taunay, A.E.; Fernandes, S.A.; Tavechio, A.T.; Neves, B.C.; Dias, A.M.G. & Irino, I. - The role of public health laboratory in the problem of salmonellosis in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, 38:119-127, 1996.

US FDA/CFSAN. Salmonella typhi. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book)
Equipe Técnica:

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral)
Maria Lúcia Rocha de Mello – CVE/SES-SP (Redação e revisão geral)
Ivany Rodrigues de Moraes – CVS/SES-SP
Sueli Aparecida Fernandes – IAL/SES-SP
Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP